Hammasteknisen laboratorion hygieniakäytäntö - tarvitaanko sitä?

Lukuunottamatta aivan viime vuosia kiinnostus hammasteknisten laboratorioiden hygieniatasoon on ollut vähäistä. Alan tutkimukset ovat kohdistuneet pääasiallisesti desinfektioaineiden aiheuttamiin, mahdollisiin dimensiomuutoksiin (1). Vain osassa tutkimuksista on käsitelty desinfiointiaineiden kykyä tuhota mikrobeja tai jäljennösten ja hammasteknisten töiden merkitystä mahdollisena tartunnan aiheuttajana (2,3). Viime vuosina protetiikan alan kansainvälisissä lehdissä on julkaistu useita, seikkaperäisiä ohjeita hammasteknisten laboratorioiden hygieniatason nostamiseksi. Varsinkin USA:ssa keskustelu on sen jälkeen lisääntynyt, kun eräs kalifornialainen hammaslääkäri oli tartuttanut oman HIV-infektionsa kuuteen potilaaseensa (4).

Hammasteknisten laboratorioiden suurin “hygieniaongelma” on jäljennökset ja muut hammastekniset työt, joita ei ole puhdistettu tai desinfioitu potilaan suussa olon jälkeen. Vuonna 1994 julkaistu tanskalainen tutkimus osoitti, että vain 3,3 % jäljennöksistä ja protettisista töistä desinfioitiin ennen töiden lähettämistä hammaslaboratorioon. Vuonna 1992-93 vastaava luku oli 5,8 %. Vuonna 1986 laboratoriosta vastaanotolle lähetetyistä töistä 39% oli desinfektoitu, kun vastaava luku vuonna 1992-93 oli vain 30 % (5). Suomessa samankaltaisia kyselytutkimuksia ei ole tehty. Vertaamalla muita vastaanoton hygieniakäytäntöä selvittäviä pohjoismaisia tutkimuksia, on kuitenkin oletettavaa, että vastaavat luvut Suomessa ovat jopa Tanskan lukuja alhaisemmat. Matalat %-luvut osoittavat, että keskustelu hammasteknisten laboratorioiden hygieniakäytännöstä on aiheellista. Tarvitaanko Suomessa sitten omat suositukset hammasteknisten laboratorioiden hygieniakäyttännöstä, jää tulevaisuudessa nähtäväksi. Selvää on kuitenkin se, että hammastekniset laboratoriot osana suunterveydenhuollon järjestelmää eivät voi jättäytyä hygieniakeskustelun ulkopuolelle. Hygieniakäytäntöön liittyvä koulutus on yhtä tärkeää hammastekniselle henkilökunnalle kuin hammashoitajille ja hammaslääkäreille. Onhan kysymyksessä yhteinen, henkilökunnan työturvallisuutta ja potilasturvallisuutta lisäävä asia.

STAKES suositus hammaslääkärin vastaanoton hygieniakäytännöstä

Vuonna 1992 Sosiaali- ja terveyshallitus katsoi tarpeelliseksi perustaa asiantuntijaryhmän pohtimaan hammaslääkärin vastaanoton hygieniakysymyksiä. Terveydenhuollon infektioriskit -niminen työryhmä sai tehtäväkseen koota ajankohtaista informaatiota ja laatia suositukset suun terveydenhuollon henkilökunnalle tavanomaiseen hammaslääkärin työhön infektioriskin vähentämiseksi. Työryhmän puheenjohtajana toimi ylilääkäri Eeva Widström ja jäseninä olivat allekirjoittaneen lisäksi LT Sirkka-Liisa Valle, johtava ylihammaslääkäri Seppo Helminen, varatoiminnanjohtaja Matti Pöyry ja erikoishammaslääkäri Pekka Laine. Työryhmä käytti asiantuntijoinaan myös dosentti Helena Rantaa, sairaanhoidonopettaja Kaisa Heiskasta ja erikoissairaanhoitaja Sirkka-Liisa Vainiota. Asiantuntijatyöryhmän suositus hammaslääkärin vastaanoton hygieniakäytännöstä julkaistiin Suomen Hammaslääkärilehdessä 1993, 40: 792-799 (6).

Yleisperiaattena STAKES:in asiantuntijaryhmä suosittelee, että kaikki ne välineet, joihin on joutunut eritettä, ja jotka ovat joko välittömästi ja välillisesti tekemisissä potilaan kanssa hoidon aikana, tulee steriloida tai desinfioida. Tämän suosituksen mukaisesti hammaslääkäri viime kädessä kantaa vastuun teknisten töiden puhtaudesta. Suosituksen mukaisesti jäljennöksenoton jälkeen jäljennöksestä huuhdellaan välittömästi sylki ja mahdollinen veri pois juoksevan veden alla ja se desinfioidaan valmistajan suosittelemalla desinfektioaineella. Tämän jälkeen jäljennös huuhdellaan runsaan juoksevan veden alla ja kuivataan. Kaikki proteettisten töiden välivaiheet kuten kaaviot, proteesit ja siltarungot sekä asettelut tai ortodonttiset työt, purentakiskot jne. desinfioidaan aina ennen laboratorioon lähettämistä vastaavalla tavalla. Samalla tavalla käsitellään myös laboratoriosta tulevat työt.

Koska erityyppiset ja eri valmistajien jäljennösaineet reagoivat eri tavalla desinfiointiliuoksiin, STAKESin suositus ei ottanut kantaa käytettäviin desinfektioaineisiin, vaan suositteli jäljennösten ja desinfiointiaineiden valmistajien antamien ohjeiden noudattamista. Suosituksista huolimatta käytäntö on edelleen kirjavaa, kuten yllämainittu tanskalainen tutkimus osoitti. Lisäksi osa käytetyistä desinfektioaineista saattaa olla riittämättömiä puhtaan lopputuloksen saamiseksi. Täten hammasteknisten laboratorioiden tulee huolehtia omasta osuudestaan infektioriskin minimoimiseksi.

Hyvän hygieniakäytännön mukaista on, että hammaslääkäri ja hammasteknikko keskustelevat työpisteittensä hygieniakäytännöstä ja sopivat yhteisistä toimintamalleista. USA:ssa on julkaistu useita ehdotuksia hammasteknisten laboratorioiden hygieniakäytännöstä (7,8,9), joista esitän seuraavia poimintoja.

Tartunnan estossa keskeistä myös hammasteknisen laboratorion kannalta on työpaikan jakaminen seuraaviin vyöhykkeisiin työn “likaisuuden” mukaan: töiden vastaanottoalue, varsinainen työskentelyalue ja lähetysalue. Henkilökunnan käyttämä suojaus riippuu siitä, miten hän työssään altistuu potilaan verelle ja syljelle. Jokaisen laboratoriossa työskentelevän henkilön tulisi tuntea hygieniaan liittyvät toimenpiteet normaalityöskentelyssä, tartuntavaarallisten potilaiden (esim. HIV-, hepatiitti-B- ja hepatiitti-C-infektoituneet potilaat sekä tuberkuloosipotilaat) teknisiä töitä käsiteltäessä sekä työtapaturmien estämisessä ja ensiavun antamisessa. Amerikkalaisten suositusten mukaisesti jokainen uusi työntekijä tulee tutustuttaa laboratorion hygieniakäytäntöön, ja siihen liittyvät ohjeet tulisi olla aina laboratoriossa näkyvillä (9).

Desinfektioaineen valinta

Sterilointi ja desinfektio ovat käsitteellisesti aivan eri asia. Steriloinnilla (joko kuumailmakaappi tai autoklaavi) kaikki elävä tapetaan instrumentista tai esineestä. Desinfektiolla vähennetään bakteerien, sienien ja virusten määrä sille tasolle, etteivät ne aiheuta mitään terveydellistä riskiä. Eri desinfektioaineet tehoavat eri tavalla mikrobeihin, joten käytettävän aineen ominaisuudet ja vaikutusajat on tunnettava.

Amerikan hammaslääkäriliitto on suositellut seuraavankaltaista suojaus- ja työskentelytapaa hammaslaboratorioiden noudatettavaksi. Tämä suositus perustuu työtilan vyöhykejakoon (10).

Laboratorioon saapuvat työt:

- Käytä työtakkeja, työkenkiä ja suojakäsineitä.

- Avaa tuleva tavara sille erityisesti varatussa alueessa, joka on muusta työskentelyalueesta erotettu.

- Desinfioi työt mikäli tarpeellista. Mikäli jäljennöstä ei voida jostain syystä desinfioida (esim. mahdollisten dimensionaalisten muutosten vuoksi), tulisi malli desinfioida tämän jälkeen.

- Desinfioi tai steriloi laatikko, jolla näyte lähetettiin.

- Desinfioi työpinnat seuraavasti: Pyyhi työtaso liinalla irrallisten roskien ja mahdollisten eritteiden poistamiseksi. Desinfioi pinta sopivalla kemiallisella aineella.

Työskentelyalue:

- Käytä suojalaseja ja suusuojusta.

- Pyyhi työskentelypinnat päivittäin liinalla irrallisen lian irroittamiseksi ja sen jälkeen desinfiointiaineella.

- Vaihda hohkakivi jokaisen työn jälkeen.

- Puhdista ja desinfioi harjat, laikat ja muut instrumentit, joita on käytetty suussa olevien proteesien korjaamiseen. Mikäli instrumentilla on leikattu kudosta, on instrumentti steriloitava.

- Steriloi pii-hohkakivilaikat.

Lähtevät työt:

- Desinfioi kaikki työt ennen niiden palauttamista vastaanotolle.

Mitkä desinfektioaineet ovat sitten turvallisia ja tehokkaita käytettäväksi protettisten jäljennösten yhteydessä? Oy Suomen Bayer Ab julkaisi omat suosituksensa jäljennösten desinfioinnista pian STAKESin suosituksen ilmestyttyä. (11). Heidän ohjeet olivat seuraavat:

Alginaatit: Huuhtele kovettunut jäljennös juoksevan veden alla, mieluiten suojatussa tilassa, jotta roiskeet eivät leviä. Upota alginaattijäljennös 10 minuutiksi desinfiointiliuokseen (esim. fenoli-kloori-gluteraldehydi -tai perhappo-yhdisteet) ei kuitenkaan vesipohjaiseen gluteralhedydiin, jonka pH on yli 8. Huuhtele jäljennös varovasti ja tämän jälkeen poista koputtamalla jäljennökseen jäänyt vesi. Vala kipsiin tai lähetä jäljennös laboratorioon muovipussissa, jossa on kosteuspumpuli. Paras tarkkuus saadaan, kun jäljennös valetaan kipsiin 30 minuutissa. Mutta tarkkuus vielä 3 tunnin kuluttua on hyvä. Huomioitavaa on, etteivät kaikkien valmistajien alginaatit kestä 10 minuutin liuosta eivätkä kaikki desinfiointiaineetkaan tehoa tässä ajassa.

Tarkkuussilikoni: Huuhtele kovettunut jäljennös juoksevan veden alla mieluiten suojatussa tilassa. Laita jäljennös desinfiointiaineeseen valmistajan suosittelemaksi ajaksi (esim. fenoli-kloori-gluteraldehydi tai perhappo-yhdisteet). Huuhtele jäljennös, pakkaa, kuivaa laatikkoon ja lähetä laboratorioon. Jäljennös voidaan valaa kipsiin 30 minuutin kuluttua. Ei ole suositeltavaa, että desinfiointiaine lisätään itse jäljennösaineeseen, koska desinfioinnin tehoa on silloin vaikea kontrolloida ja allergiariskit lisääntyvät potilailla.

Proteettisten töiden ja jäljennösten puhdistukseen ja desinfektioon on kehitetty myös oma laitteensa (Hygojet®), joka tarvitsee sekä paineilma- ja vesiliitännät.

Vastaanoton hygieniaan liityvien laitteiden ja tarveaineiden myynti on lisääntynyt huomattavasti kertoen suun terveydenhuollon henkilöstön positiivisesta suhtautumisesta vastaanoton hygieniakäytännössä olevien puutteiden korjaamisessa. Viimeisen kahden vuoden aikana yli 3000 suun terveydenhuollon työntekijää on osallistunut erilaisille kurseille tai luennoille, jotka käsittelevät tartunnanestoa hammaslääkärin vastaanotolla. Toivon, että tämä kirjoitukseni on omalta osaltaan innostamassa hammasteknisen laboratorion henkilökuntaa miettimään oman työpisteensä hygieniakäytäntöä, sen mahdollisia puutteita ja parannuskeinoja. Saumaton yhteistyö hammasteknikon ja hammaslääkärin välillä on tälläkin alueella ensiarvoisen tärkeää.

1. Giblin J, Podesta R, White J. Dimensional stability of impression materials immersed in an lodophor disinfect. Int J Prosthodontics. 1990, 3:72-7
2. Brace ML , Plummer KD. Practical denture disinfection. J Prosthetic Dent 1993, 70:538-540
3. Owen CP, Goolam R. Disinfection of impressed materials to prevent viral cross contamination: A review and a protocol. In J Prosthodontics. 1993: 6, 480-94
4. Ciesielski C, Marianos D, Chin-Yih et al. Transmisson of human immnuodeficiency virus in a dental practice. Ann Int Med 1992:116:798-805.
5. Scheutz F, Langebaek J. Tandbehandling af smittefarlige patienter i Danmark 1986-1993. Tandlegebladet 1994:98,57-61
6. STAKES. Suositus hammaslääkärin vastaanoton hygieniakäytännöistä. Suomen Hammaslääkärilehti 1993:14, 792-99
7. Kimmondollo PM. Guidelines for developing a dental laboratory infection-control protocol. Int J Prosthodontics 1992, 5:452-6
8. King AH, Matis B. Infection control of in-office dental laboratories. Denl Clin North America 1991, 35:415-27
9. Joint Advisory Notice, US Department of Labor. Federal Registe, October 1987
10. American Dental Association: Practices and attitudes about infectious diseases in the private dental practice. Chicago, 1987.
11. Lehtonen K. Jäljennösten desinfektio. Suomen Hammaslääkärilehti 1993, 40:1213