Pieneläinten hammasprotetiikka

Eläinpotilaat alaa käsittelevässä kirjallisuudessa ovat koiria. Tästä syystä käsittelen juuri koiran hampaan korvaamista kruunu- tai siltarakenteella, mutta potilas voisi tietenkin olla myös esimerkiksi kulmahampaansa menettänyt kissa. Linnun nokka voitanee laskea syömävälineenä sen hampaistoksi, ja nokkaa on myös yritetty korjata ja korvata proteettisesti. Hampaista ei voida kuitenkaan puhua kilpikonnan kuoren yhteydessä, mutta koska haljenneen kuoren voi korjata hammaslaboratoriossa, käsittelen senkin lyhyesti.

KRUUNUPROTETIIKKA

Eläinten hammashoito on oleellinen osa eläinlääkärin työpäivää. Muun hammashoidon lisäksi siihen kuuluu murtuneiden hampaiden korjaaminen, ja tällöin hammaslääkäri on usein myös mukana hoitotyössä. Useimmiten katkennut hammas korjataan muovilla, poistetaan kokonaan tai eläimen omistaja ei näe tarpeelliseksi hoidattaa hammasta lainkaan ja jättää katkenneen hampaantyngän lemmikkinsä suuhun sellaisenaan.

Muovilla paikkaamalla saavutetaan esteettisesti riittäviä tuloksia ja kestävyyttä saadaan lisää erilaisilla parapulpaaliruuvi- ja juurinastarakenteilla (Eisenmenger 1982,107-109). Kustannukset ovat noin kymmenesosa verrattuna laboratoriossa valmistettuun kruunuun.

Kuitenkin joissakin tapauksissa saattaa olla perusteltua korvata katkennut hammas kulta- tai metallokeraamisella kruunulla, jotka materiaalinsa vuoksi ovat kulutusta kestävämpiä kuin paikkauksessa käytettävät muovit. Ongelmana onkin lähinnä sementoinnin kestävyys ja eläimen jäännöshampaan murtuminen tai juuren halkeaminen. Nämä ongelmat selittyvät suurilla purenta- ja sivusuuntaisilla vääntövoimilla.

Kaikki ihmisten hammasprotetiikassa käytettävät tekniikat eivät ole suoraan siirrettävissä pieneläinten hammasprotetiikkaan. Onkin syytä miettiä tarkkaan, milloin on tarpeellista korvata eläimen hammas kruunuhampaalla ja minkälainen tekninen ratkaisu on kulloinkin paras. Eläimen, joka proteettisen kruunun suuhunsa saa, ei tulisi olla hyvin agressiivinen tai leikkisä. Usein myös erikoisruokavalio on paikallaan.

Käsittelen tässä koiran katkenneen hampaan korvaamista nastakruunulla.

Kliininen osuus

Kun koira, jolle on tarkoitus valmistaa proteettinen kruunu tulee lääkärin vastaanotolle, se nukutetaan, jotta hoidosta ei aiheutuisi eläimelle kärsimystä, ja että lääkäri voisi työskennellä vaivatta.

Koiran hampaan juuri voi olla voimakkaasti kaartuva (ks. kuva 1). Juurinasta ei luonnollisesti voi taipua juuren muodon mukaisesti, joten nasta voi saavuttaa vain tietyn pituuden juurikanavassa. Juurikanavaa voidaan käsitellä niin, että saadaan nastalle enemmän retentiopituutta, mutta tämä taas saattaa heikentää jäännöshampaan antamaa retentiopintaa. (Kertesz 1993,143-145)

Jäännöshammas hiotaan niin, että saadaan mahdollisimman hyvä retentio aikaiseksi. Ei kuitenkaan tehdä retentiouria eikä terävää hiontarajaa, jotka heikentävät hampaan kestävyyttä. Hionnassa on hyvä käyttää kauttaaltaan pyöreitä muotoja. Jos jäännöshampaassa on pituutta jäljellä, voidaan sitä käyttää lisäämään kestävyyttä ja retentiopinta-alaa.

Koiran hammaskaarta jäljennettäessä ainoa tapa ottaa tarkka jäljennös, on käyttää yksilöllistä jäljennöslusikkaa. Lusikka voidaan valmistaa hammaslaboratoriossa käytettävistä kylmäakryyleistä (ns. lusikka-akryyli), mutta se on turhan vaivalloinen ja aikaa vievä tapa eläimen ollessa nukutettuna. Hoidossa pyritään siihen, että nukutuskertoja tulisi mahdollisimman vähän. (Kertesz 1993,146)

Myös jonkin tietyn muotin mukaan esivalmistetuilla akryylilusikoilla on lähes mahdotonta saada tarkkaa jäljennöstä. Paras tapa yksilöllisen jäljennöslusikan valmistamiseen on muovata se termoplastisesta materiaalista, joka on nopea muotoilla hammaskaarta myötäileväksi.(Kertesz 1993,146)

Jotta jäljennöksestä tulisi vaadittavan tarkka, on syytä ottaa osajäljennös alueelta, johon proteettinen kruunu valmistetaan. Kokoleuan jäljennös muuttaa helposti muotoaan nostettaessa se hampailta, koska esimerkiksi koiran alaleuan kulmahampaat ovat huomattavan erisuuntaiset ja muodostavat suuret allemenoalueet. Kokoleuan jäljennökset on kuitenkin myös syytä ottaa, jotta laboratoriossa voidaan määrittää oikea purenta. (Kertesz 1993, 146-147)

Laboratoriotyö

Koiralle valmistettavan proteettisen kruunun työvaiheet laboratoriossa eivät juurikaan eroa ihmiselle valmistettavan kruunun työvaiheista. Hankalinta lienee muotoilla hampaasta koirapotilaan hampaita muistuttava ja purennallisesti toimiva. Koiran hammaskaari on luonnostaan aukokas ja takahampaat inkisiivien tapaan teräväkuspiset, joten purentaa voi olla vaikea määrittää. Tässä voi tietenkin olla apuna lääkärin ottama purentaindeksi, mutta mallien kipsaaminen artikulaattoriin saattaa olla mahdotonta, koska ne voivat olla suuria.

Hampaan muotoilussa on syytä matkia kipsimallilla vastaavan hampaan muotoja, sillä erirotuisten koirien hampaat eroavat toisistaan. Koirat eivät ole estetiikan suhteen niin vaativia potilaita kuin ihmiset mutta, jos esimerkiksi näyttelykoiralle halutaan mahdollisimman luonnollisen näköinen metallokeraaminen kruunu, on syytä kiinnittää huomiota väriin ja muotoiluun. Tärkeintä on tehdä koiralle valmistettavasta kruunuproteesista mahdollisimman vahva. Yksi keino heikentää mekaanisia stressitekijöitä on muotoilla kruunusta hieman luonnollista hammasta lyhyempi (Kertesz 1993, 147).

Nastakruunu on syytä valaa yhtenä yhtenäisenä yksikkönä, ettei nastan ja kruunuosan väliin synny mitään heikentäviä tekijöitä. Näin saavutetaan maksimaalinen retentio sementtipinnan, nastan, ja kruunun välillä. Tärkeää on tietenkin myös, ettei metalli tai posliini jää mistään kohtaa liian ohueksi, koska materiaalit joutuvat tavallista suuremman rasituksen ja kulutuksen alaisiksi .

SILTAPROTETIIKKA

Jos eläinten kruunuprotetiikan harjoittaminen on harvinaista, voi sanoa, että siltaprotetiikka on erittäin harvinaista. Syitä siltatöiden harvinaisuuteen koirilla löytyy monia. Ensinnäkin koirien hammaskaari on niin aukkoinen, että lähes jokaisen hampaan välissä on diasteema. Tämän vuoksi siltarakenne on käyttökelpoinen koirilla vain etuhammasalueella. Toiseksi puuttuvan inkisiivin esteettinen ja toiminnallinen merkitys koiralle on pieni verrattuna ihmiseen. Kolmanneksi siltatyön tekeminen koiralle vaatii huomattavaa hammaslääketieteellistä asiantuntemusta ja kustannukset ovat korkeat. (Verstraete ym. 1994,125)

Jos koira on menettänyt hampaan tai useampia niin, ettei ole mahdollista korvata niitä kruunuproteesilla, on siltarakenne teknisesti mahdollinen ratkaisu. Seuraavassa muutama tapa tehdä proteettinen silta koiralle.

Metallokeraaminen silta

Jos hampaansa menettäneelle koiralle halutaan tehdä mahdollisimman huomaamaton ja luonnollisen näköinen proteettinen silta esimerkiksi näyttelyuran pelastamiseksi, tulee kyseeseen metallokeraaminen silta (Ks. kuvat 2-4).

Koska hampaat, joihin silta kiinnitetään joutuvat kovan rasituksen kohteeksi koiralla, on parodontiumin kuntoon kiinnitettävä erityistä huomiota. Näiden hampaiden kestävyydellä on suuri merkitys hoidon onnistumiselle. Hampaat voidaan hioa joko pilareiksi tai käyttää niissä nastakruunurakennetta.

Jäljennös voidaan ottaa yksilöllisellä jäljennöslusikalla käyttämällä kaksivaiheista jäljennöstekniikkaa. Alustava jäljennös otetaan käyttämällä puttysilikonirakenteista jäljennösmateriaalia. Tämän jäljennöksen ulkopinta sivellään jäljennösliimalla ja peitetään lusikka-akryylilla. Puttyjäljennös täytetään sisältä ohutrakenteisella silikonijäljennösaineella ja otetaan jäljennös. Näin saadaan tarvittavan tarkka jäljennös. (Verstraete ym. 1994,125).

Jäljennös lähetetään hammaslaboratorioon ja mukaan liitetään asiaankuuluvat ohjeet, jotka sisältävät tiedon oikeasta värisävystä. Tekniset työvaiheet eivät eroa ihmiselle valmistettavan proteettisen sillan työvaiheista. Väliosaa muotoiltaessa apuna olisi hyvä olla malli vanhasta hampaasta tai samanrotuisen koiran hampaistosta.

Kun koira kotiutetaan silta suussaan, annetaan hoitajalle ohjeet seurata ruokakertymiä silta-alueella, suositellaan hammashuuhtelulaitteen käyttöä ja toivotaan koiran välttävän siltaa voimakkaasti rasittavaa toimintaa, kuten luiden pureskelua, rajuja leikkejä kumileluilla ja tappelua toisten koirien kanssa. (Verstraete ym. 1994,126)

Muita siltarakenteita

Inkisiivialueelle voidaan tehdä silta yhdistelmämuovista muotoilemalla ja liimaamalla. Puuttuvan hampaan paikalle voidaan kiinnittää koiran oma hammas, käyttää toisen koiran hammasta tai muovista valmistettua keinotekoista hammasta. Viereiset hampaat etsataan ja muovista muotoillaan spaattelilla siltarakenne. (Eisenmenger 1982, 109-111)

Puuttuva hammas voidaan korvata myös vakuumipleksilasitekniikan avulla (ks. kuva 5). Hammas kiinnitetään kipsimallille vahalla ja valmistetaan sen ja viereisten hampaiden päälle vakuumitekniikalla pleksilasisilta, joka kiinnitetään liimaamalla sulatustekniikan avulla. (Eisenmenger 1982,112-113)

HOIDON ONNISTUMINEN

Mielenkiintoista on kuinka kauan ja hyvin kruunu- ja siltaproteesit koiran suuolosuhteissa kestävät. Etenkin, kun ollaan eri mieltä siitä, tulisiko näitä ihmisen hampaita korvaavia rakenteita käyttää eläinten hampaiden korvaamiseen. Seuraavassa kaksi potilastapausta.

Potilas on 60 kg painava koira, jolle on tehty metallokeraaminen kruunu edellä kuvattujen työvaiheiden mukaisesti. Seuranta-aika oli 3 vuotta, eikä kruunu irronnut tämän ajan sisällä. Mutta posliinikerros rikkoutui jo muutamassa viikossa raskasrakenteisen koiran suussa. (Kertesz 1993, 144)

Kolmelle Staffordshiren bullterrierille, jotka olivat traumaattisesti menettäneet ylhäältä ensimmäisen tai toisen inkisiivin, tehtiin kolmeyksikköinen metallokeraaminen silta. Potilaat olivat nuoria 9½ kk - 3 vuotta vanhoja näyttelykoiria ja tarkoituksena oli korvata puuttuva hammas niin, ettei se vaikuttaisi haitallisesti arvosteluun näyttelyissä. Sillat valmistettiin edellä kerrottujen työvaiheiden mukaisesti.

Ensimmäinen silta tehtiin hiottujen pilarihampaiden päälle. Se pysyi suussa 6 kk ja irtosi koiran otettua yhteen toisen koiran kanssa. Siltarakenne ja sementointi kestivät, mutta tukihampaat katkesivat.

Toinen silta valmistettiin samoin kuin ensimmäinen ja sen elinikä oli 3 vuotta. Irtoamissyy oli sama kuin ensimmäisessä sillassa ja irtoaminen tapahtui koiratappelussa.

Kolmannessa sillassa toisesta tukihampaasta tehtiin nastakruunu, muuten silta valmistettiin samoin kuin edelliset. Silta irtosi, kun sementointi petti koiran leikkiessä toisen koiran kanssa. Silta pysyi suussa 18 kk, mutta posliini rikkoutui jo kuuden kuukauden sisällä.

Kaikki kolme siltaa olivat esteettisesti hyvin alkuperäisten hamapaiden näköiset, eivätkä näyttelytuomarit huomanneet niitä. Vaikka sillat lopulta epäonnistuivat, olivat omistajat tyytyväisiä, että koirat saattoivat jatkaa näyttelyuraansa. (Verstraete ym. 1994,125-127)

MUITA PROTEETTISIA KORVIKKEITA

Hammasteknisiä materiaaleja ja osaamista on mahdollista käyttää korjaamaan tai korvaamaan myös muita pieneläimille sattuneita vaurioita. Esimerkiksi linnun katkennut nokka ja kilpikonnan haljennut kilpi voidaan korjata. Ennen kuin hoitoa lähdetään suorittamaan, on kuitenkin harkittava tarkkaan, onko se aiheellista ja riittääkö asiantuntemus.

Traumaattisesti nokkansa menettäneen tai katkaisseen linnun saattaa olla vaikea ja joskus jopa mahdoton selviytyä ilman nokkaa. Tämän vuoksi katkennutta nokka on yritetty korvata proteettisesti. Kuitenkin nämä yritykset ovat usein epäonnistuneet lyhyen ajan kuluessa. Onkin arvioitu, että proteesit ja leikkaukset aiheuttavat enemmän vahinkoa kuin alkuperäinen trauma. (Kertesz 1993,273)

Ohjenuorana voidaan pitää seuraavaa: Traumaattisen nokan menetyksen jälkeen linnulle tulisi antaa kaksi viikkoa aikaa oppia selviytymään ilman nokkaa. Tämän ajanjakson aikana sitä on syötettävä ja jos se kahden viikon kuluttua on oppinut käyttämään katkennutta nokkaansa syömävälineenä, ei mitään jatkotoimenpiteitä tulisi suorittaa. (Kertesz 1993, 273-274)

Potilastapaus 1.

Nuori undulaatti oli menettänyt lähes koko ylänokkansa traumaattisesti. Eläinkirurgi nukutti linnun seitsemän kertaa yrittäessään korvata nokan akryyliproteesilla. Yritykset epäonnistuivat 1-7 päivän sisällä.

Yrityksistä luovuttiin ja lintu selviytyi erikoisruokavaliolla. Viisi vuotta myöhemmin 2,5 mm uutta nokkaa oli kasvanut tilalle. Lintu oli oppinut murskaamaan siemeniä ja selviytyi normaalilla ruokavaliolla. (Kertesz 1993, 275)

Potilastapaus 2.

Papukaijan alanokka oli haljennut kahtia ja osaset liikkuivat ja olivat täysin irrallaan toisistaan. Pienet reiät porattiin molempiin osasiin ja osat kytkettiin toisiinsa metallilangoilla. Langat peitettiin vielä akryylilla, ettei lintu satuttaisi itseään teräviin reunoihin.

Kuuden viikon kuluttua langat olivat tippuneet nokan kasvaessa. Osaset olivat edelleen irrallaan toisistaan, mutta ne eivät enää liikkuneet, joten lintu selvisi hyvin erikoisruokavaliolla. (Kertesz 1993, 277-278).

Potilastapaus 3.

Suomessa on myös korvattu maakotkan nokka proteesilla. Kotka oli menettänyt nokkansa traumaattisesti ja sen tilalle valmistettiin nokkaproteesi koboltti-kromista. Katkenneesta nokasta otettiin jäljennös ja proteesi valmistettiin kuten rankaproteesi. Kobolttikrominokka kiinnitettiin ruuveilla ja sementillä.

Kilpikonnan kilpi

Vaikka kilpikonnan kilpi ei ole sen hampaisto, voidaan sekin korjata hammasteknisillä materiaaleilla. Tosin materiaalien väärällä käytöllä voidaan saada myös vahinkoa aikaiseksi. Kylmäkovetteisella akryylillä voidaan liittää haljenneet osaset toisiinsa. Mutta koska akryyli kovettuessaan tuottaa lämpöä, ei sitä voida käyttää herkillä alueilla ja suoraan sekoittaa vamman päälle. Ennen kuin akryyli muotoillaan kilven päälle, tulee vamma suojata esimerkiksi keittiökelmulla. Se estää palovammat ja akryyli on kovetuttuaan helppo irrottaa. (Kertesz 1993,279-281)

Koska akryyli ei kemiallisesti kiinnity muihin materiaaleihin, kuten kilpikonnan kilpeen, on sen ja kilven väliin saatava retentio aikaiseksi. Kilven kiillepintaa voidaan varovasti karhentaa, jotta saadaan kiinnitysaineelle retentiopinta. Paras kiinnitysaine on itsekovettuva syanoakrylaattigeeli, jota sivellään ensin kilpeen ja akryyliin, ja sitten akryyli painetaan paikoilleen. Akryylin ja kilven saumakohta voidaan suojata vielä lakkaamalla saumat kosteutta hylkivällä materiaalilla. (Kertesz 1993,281)

Esimerkkitapauksessa akryyli pysyi kiinni kilvessä kaksi vuotta, jonka jälkeen se varovasti poistettiin ohentamalla poralla. Kilpi oli parantunut täydellisesti ja osaset liittyneet toisiinsa. (Kertesz 1993, 281)

YHTEENVETO

Perusperiaate on, ettei eläimen hammasta tulisi lähteä korvaamaan, ellei sen puuttumisesta aiheudu selvää toiminnallista haittaa. Esteettisistä syistä hampaita ei tulisi korvata, ettei aiheuteta eläimelle turhaa kärsimystä. Toisaalta jos eläimen omistaja on valmis maksamaan hoidon korkeat kustannukset ja hoito suoritetaan asianmukaisesti eläimen ollessa nukutettuna, eikä aiheuteta turhaa kipua potilaalle, en näe mitään syytä siihen miksei hoitoa voitaisi suorittaa. Voihan olla, että kultaisen kulmahampaan saanut koira on tyytyväisempi elämäänsä uuden hampaansa kanssa kuin ilman sitä.

Koiravakuutuksiin liittyviä hoitovakuutuksia ei tulisi kuitenkaan käyttää tämäntyyppisiin hoitoihin. Yleistyessään kalliit, korvattavat hoidot nostaisivat vakuutuksien hintaa huikeasti. Koska proteettiselle kruunulle on kuitenkin olemassa edullisempikin hoitomuoto, tulisi vakuutetut katkenneet hampaat korjata paikkaamalla.

Tulevaisuudessa pieneläinten hampaita tullaankin varmasti hoitamaan ja paikkaamaan enenevissä määrin. Epävarmaa vain on mihin suuntaan kehitys kulkee hoidettavien ja hoitotekniikoiden suhteen, ja löydetäänkö tasapaino tarkoituksenmukaisuuden ja kokeilunhalun välillä.

Korkeiden kustannusten ja hoidon onnistumisen epävarmuuden vuoksi pieneläimille tehtävät kruunu- ja siltarakenteet tuskin kuitenkaan yleistyvät lähivuosina. Teknisesti nämä proteettiset ratkaisut ovat kuitenkin käyttökelpoisia.