| Hammasteknikko 4 - 1996 ss.4-9 | Tia Turunen,
HLL Juha Peltola, suukirurgian erikoishammaslääkäri
|
|
|
|
Suunnittelu ja ohjausproteesin käyttö implantologiassaImplanttikantoinen protetiikka on yleistynyt puuttuvien yksittäisten hampaiden ja hammasryhmien korvaamisessa. Samalla hoidon tekniset ja etenkin esteettiset laatuvaatimukset ovat kasvaneet. Onnistuneen hoidon kriteerinä on implantin lujan osteointegraation lisäksi esteettisesti, foneettisesti ja mekaanisesti hyvin toimiva proteesi. Hoidon onnistuminen kaikilta osiltaan edellyttää implantin optimaalista sijaintia alveoliharjanteessa. Hyvän lopputuloksen kulmakivenä on siten perusteellinen protetiikasta lähtevä suunnittelu; ensin on tiedettävä tulevien proteesihampaiden oikea muoto, koko ja sijainti käytettävissä olevan alveoliharjanteen suhteen. Tämä suhde selviää käyttämällä panoraama- ja poikittaistomografiassa röntgenvarjon antavaa proteesimallia, jota käytetään myös ohjausproteesina implanttien asettamisen yhteydessä varmistamaan implanttien oikea asemointi alveoliharjanteessa.
Implanttipotilaan tutkiminen - suunnittelun ongelmatImplanttihoidon suunnittelu on perinteisesti perustunut kliiniseen, radiologiseen ja kirurgiseen tutkimukseen. Ensimmäisessä vaiheessa proteetikon tehtävänä on tutkia mahdollisen jäännöshampaiston kunto ja purennan toiminta, alveoliharjanteiden muoto, limakalvot ja pehmytkudokset. Lisäksi selvitetään potilaan tarpeet ja toiveet tulevien proteesien toiminnan ja ulkonäön kannalta. Runsas alkoholin käyttö, tupakointi ja hoitamaton parodontiitti ovat riskitekijöitä hoidolle (1). Potilaan epärealistiset odotukset hoidon keston ja lopputuloksen osalta on syytä oikaista ennen hoitoon ryhtymistä. Radiologisessa tutkimuksessa selvitetään yleensä panoraama- ja poikittaistomografian avulla käytettävissä olevan luun laatu, määrä ja alveoliharjanteen muoto. Perinteisesti lopullisen implanttileikkauksen suunnittelun on suorittanut kirurgi yhdistämällä saadut tiedot ja toteuttamalla implanttien asetuksen parhaimmaksi katsomallaan tavalla - liian usein kuitenkin implanttien sijoittelu on johtanut vaikeuksiin protetiikan toteuttamisessa. Tavanomaisen kliinisen tutkimuksen ja röntgenkuvien perusteella kirurgin on yleensä mahdotonta, varsinkin hampaattomassa yläleuassa, asettaa implantti alveoliluuhun oikeaan syvyyteen ja sellaiseen asemaan mesiodistaalisesti sekä palatolabiaalisesti, että se olisi täsmälleen oikeassa kohdassa tulevaan proteesihampaaseen nähden. Mikäli korvataan vain yksi puuttuva yläleuan etuhammas on tehtävä helpompi, koska vierushampaita voidaan käyttää suuntauksen apuna, kuitenkin vain sillä edellytyksellä, että kirurgi tuntee käytettävän proteettisen tekniikan rajoitukset ja mahdollisuudet. Jos näissä ns. “helpoissakin tapauksissa“ implantin asema osoittautuu proteetikon ja teknikon kannalta ongelmalliseksi, ei suunnitteluun ole paneuduttu riittävästi. Vaikeudet implanttiprotetiikan teknisessä toteutuksessa olisivat suurimmaksi osaksi eliminoitavissa, jos suunnittelu tapahtuisi analyyttisemmin proteetikon, kirurgin, radiologin ja hammasteknikon kesken. Hyvä suunnittelu ja sen perusteella tapahtuva hoidon sujuva toteutus on mahdollista vain, jos hoidon päämäärät sekä osapuolten tekniset mahdollisuudet ja rajoitukset, proteettiset komponentit mukaanlukien, ovat kaikille selvät. Rationaalinen kliinis-radiologinen suunnittelu
Suunnittelu alkaa proteettisten hampaiden koevahauksella kipsimallille siten, että niiden muoto ja koko vastaavat täsmällisesti tulevia hampaita ulkonäön ja toiminnan puolesta. Jos sekä luuta että pehmytkudosta on menetetty alveoliharjanteelta trauman tai resorption vuoksi, korvataan menetetty kudospaksuus ientä simuloivalla vahalla. Jo tässä vaiheessa nähdään voidaanko implantoinnin esteettiset vaatimukset toteuttaa, esim. korkean huulilinjan takia. Jos estetiikan osalta joudutaan tinkimään, on potilasta informoitava tulevista ongelmista. Seuraavaksi hammasteknikko kopioi vahauksen läpinäkyvällä akryylillä ja lisää hampaisiin liittyvän retentiotuen (kuvat 1a-d). Suunnitteluproteesina voidaan käyttää myös potilaan omaa purennassa hyvin toimivaa irtoproteesia. Panoraama- ja poikkileikekuvauksen ajaksi suunnitelluissa implantointikohdissa olevat proteesihampaat ympäröidään kapealla (2-3 mm) lyijynauhalla siten, että nauha kulkee keskellä hammasta kruunun kärjestä proteesin pohjaan ympäröiden koko hampaan (kuva 2a). Kuvaukset suoritetaan proteesi suussa etuhampaat kärjittäin purtuina panoraamakuvassa ja takahampaat yhteen purtuina poikittaistomografiakuvauksessa. Panoraamakuvasta nähdään hampaan keskilinja mesiodistaalisuunnassa ja poikkileikekuvasta kruunun ja sen kohdalla olevan alveoliharjanteen poikkileikemuoto, kruunuluusuhde sekä paikallisen limakalvon paksuus (kuvat 2b-c). Proteesihampaasen voidaan tehdä myös koeporaus vastaamaan arvioitua implantin suuntaa. Jättämällä poran terä hampaaseen kuvauksen ajaksi voidaan varmistua implantointisuunnasta ja -edellytyksistä. Poikkileikekuvauksia voidaan pitää välttämättöminä suurimmassa osassa tapauksia, koska luupuutoksia, esim. voimakasta alveoliharjanteen koveruutta, voi esiintyä silloinkin, kun kliinisen alveoliharjanteen muoto näyttäisi mahdollistavan implantaation. Pehmytkudosten paksuuden mittaaminen sondeeraamalla antaa silmämääräistä arviointia tarkemman kuvan alveoliharjanteesta, mutta vasta poikittaistomografialla limakalvon paksuus ja luun muoto voidaan selvitettää tarkasti implantin arvioituun asetussuuntaan nähden. (2). Röntgenkuvauksen jälkeen kirurgin ja proteetikon olisi hyvä yhdessä perehtyä kuvien antamaan informaatioon ja keskustella hammasteknikon kanssa suunnitelman toteuttamiseen mahdollisesti liiittyvistä ongelmista. On pohdittava uudelleen onko implanttien sijoittelu aiemmin suuniteltuihin kohtiin mahdollista luun laadun ja alveoliharjanteen muodon kannalta. Suunnittelu tapahtuu valittavan implanttimenetelmän mukaista kalvosabluunaa käyttäen. Sabluunan avulla pyritään löytämään luun suhteen oikean pituinen ja halkaisijaltaan sopiva implantti. Jos käytettävissä on sabluuna, jossa implantteihin on liitetty erilaisia ja erimittaisia abutmentteja, saadaan pelkän ruuvisabluunan käyttöä tarkempi käsitys ruuvin suuntaamisesta sekä tieto lopulta käytettävän abutmentin mallista (kuva 3). Kuvassa 4 on esitetty erilaisia implanttiabutmentti-sabluunoja. Jos alveoliharjanne on kapea ja implantin suuntauksessa ei ole valinnanvaraa, saatetaan jatkossa joutua käyttämään kulma-abutmenttia. Erityisesti silloin on implantti-abutmenttisabluunasta hyötyä, koska kulma-abutmenttia käytettäessä implantti on osattava upottaa normaalia syvemmälle riittävän tilan luomiseksi kruunun labiaalipinnan muotoiluun. Sabluunasuunnittelulla poikkileikekuvien yhteydessä voidaan arvioida jo ennen leikkausta mahdollisten kudosmuodostusta ohjaavien kalvojen ja/tai luusiirteiden käytön tarve ja informoida potilasta näistä. Alveoliharjanteen rekonstruktio voi osoittautua välttämättömäksi niissäkin tilanteissa, joissa käytettävissä olevan luun määrä olisi riittävä hyvälle osteointegraatiolle, mutta luun ja hampaan kruunun suhde on ongelmallinen rakenteen toimivuuden ja ulkonäön kannalta. (kuvat 5a-c). Ohjausproteesille asetettavia vaatimuksiaOhjausproteesin eli “splintin“ täytyy sopia purentaan, jotta oikea purentasuhde saadaan näkyviin myös röntgenkuvissa. Splintin pitää olla riittävän jäykkä vääntymien ja porauksen suunnanmuutoksien estämiseksi leikkauksen aikana. Röntgenkuvauksen jälkeen splintistä poistetaan mahdollinen labiaalilevy, jotta leikkausalueelle saadaan parempi näkyvyys ja riittävä vesijäähdytys. Splintillä tulee olla hyvä retentio, jotta se on helppo pitää paikallaan toimenpiteen aikana. Porausaukot suunnitellaan röntgentutkimuksen perusteella luun ja kruunujen suhteen suotuisasti. Siltaimplantoinneissa splintissä voi olla porausreiät (Æ noin 2-3 mm) tai yhtenäinen ura (kuvat 6a-c). Taka-alueen silloissa, joissa purentavoimat ovat etualueeseen verrattuna moninkertaiset, suositellaan implanttien trigonaalisuuntausta, koska implanttien trigonaaliasettelulla on todettu saatavan kolmen yksikön siltarakenteille n. 50 % enemmän kestävyyttä kuin paralleelisuuntauksella (3). Trigonaalisuuntauksen toteuttaminen onnistuu parhaiten ohjausproteesin avulla. Reikien asettelusta ja suuntauksesta on hammaslääkärin annettava selkeät ohjeet laboratoriolle ellei hän tee niitä itse. Ohjausproteesin käytön etuja
Yläleuan kiinteässä implanttiprotetiikassa röntgenologisen ja kirurgisen ohjausproteesin käyttö on aina suositeltavaa. Samoin ohjausproteesin käytöstä on hyötyä osittain hampaattoman alaleuan taka-alueilla, missä vertikaalisen ja horisontaalisen resorption aiheuttama kapea ja liguaalisesti kallistunut alveoliharjanne voi aiheuttaa implantin suuntausongelmia (kuvat 7a-c). Osittain hampaattomissa ylä- ja alaleuoissa ohjausproteesin retentoituminen omiin hampaisiin (kuvat 6a,b) sekä hampaattomassa yläleuassa laajan suulakilevyn (kuva 6c) antama tuki helpottaa ohjausproteesin käyttöä leikkauksen yhteydessä. Kirurgisen splintin käyttö täysin hampaattomassa alaleuassa on teknisesti hankalaa puuttuvan retention vuoksi. Niinpä alaleuan implanttikantoissa peittoproteeseissa oikea implantointisuunta varmistetaan ainoastaan käyttämällä lyijynauhoin varustettua ohjausproteesia röntgenkuvauksissa. Kirurgisen splintin käyttö ei ole myöskään aina välttämätöntä yksittäisimplantoinneissa käytettäessä sementoitavaa implanttikruunua, sillä sementointi sallii implantin pienet “virhesuuntaukset“. Abutmentin valintaErityisesti etualueilla, missä esteettiset vaatimukset ovat korkeat, riittävä pehmytkudosten paranemisaika ennen lopullisen kruunun valmistusta on työn onnistumisen kannalta ratkaisevaa. Lopullinen abutmentti voidaan valita luotettavasti vasta useita viikkoja paranemisabutmentin liittämisen jälkeen, jos käytetään kaksivaiheista implantointitekniikkaa (4). Pehmytkudosten paranemisen aikana ennen lopullisen abutmentin valintaa ja proteettisen työn aloitusta voidaan ientä muotoilla koronaalisesti levenevillä paranemisabutmenteilla tai väliaikaisilla kruunuilla. Pehmytkudosten parannuttua lopullinen abutmentti voidaan kytkeä ennen jäljennöstä, jos implantin asema naapurihampaisiin ja purentaan nähden voidaan arvioida luotettavasti. Parhaaseen lopputulokseen päästään yleensä valitsemalla lopullinen abutmentti vasta implantin asemointijäljennöksen perusteella. Suoraan fikstuurasta otettu jäljennös mahdollistaa kruunun muotoilun riittävän syvältä, abutmentin mahdollisen hionnan laboratoriossa, eri abutmenttityyppien vertailun tähän soveltuvien analogien avulla ja okklusaalisen tilan tarkastelun. Abutmentin valinta on usein syytä tehdä yhdessä hammasteknikon kanssa riittävän valu- ja posliinitilan varmistamiseksi. Esteettisesti vaativilla alueilla abutmentin ja kruunun sauma tulisi sijoittaa ainakin kaksi millimetriä ienreunan alapuolelle, usein vieläkin syvemmälle, jotta hampaan kruunu ja ienreuna voitaisiin muotoilla luonnollisen näköisiksi. Toisaalta syvälle upottaminen tuo ongelmia kruunua sementoitaessa. Lopuksi Hammasimplantti on toiminnaltaan luotettava ja esteettinen vaihtoehto puuttuvien hampaiden korvaamiseksi, jos hoidon suunnitteluun paneudutaan huolellisesti. Parhaaseen lopputulokseen päästään, jos hoidon suunnitteluun osallistuvat suukirurgi, proteetikko ja hammasteknikko. Oikein suunnitellun ohjausproteesin käyttö röntgenkuvauksen ja implanttien asetusleikkauksen yhteydessä sekä käytettävän implanttimenetelmän mahdollisuuksien ja rajoituksien ymmärtäminen ovat ensisijaisen tärkeitä hoidon onnistumisen kannalta.
|
Kirjallisuutta
|