Luvaton terveydenhuollon ammattihenkilönä toimiminen

Väliotsikko

Terveydenhuoltohenkilöstön ammatinharjoittamisesta annetussa lainsäädännössä on pyritty asettamaan tietyt pelisäännöt ammatinharjoittamiselle. Tarkoituksena on turvata se, että terveyspalvelujen käyttäjät saavat palveluja vain sellaisilta ammattihenkilöiltä, joilla on ammattitoimintaansa riittävät koulutuksesta saadut valmiudet. Lainsäädännössä ei pääsääntöisesti tarkemmin määritellä kultakin ammattihenkilöltä vaadittavan koulutuksen sisältöä vaan puhutaan vain asianomaiseen ammattiin johtavan koulutuksen suorittamisesta ammatinharjoittamisoikeuden saamisen ehtona. Terveydenhuollon ammattihenkilöitä koskevassa lainsäädännössä on siten selkeästi haluttu korostaa koulutuksen vastuuta ja sitä, että "asianomaiseen ammattiin johtavan koulutuksen" on oltava yleisesti hyväksyttyä. Rekisteröinti- ja valvontaviranomainen, nykyään Terveydenhuollon oikeusturvakeskus, tarkistaa, että ammatinharjoittamisoikeuden ja rekisteröinnin saavalla terveydenhuollon ammattihenkilöllä on vaadittava koulutus.

Kansainvälisissä sopimuksissa, joiden tarkoituksena on helpottaa ammattihenkilöiden liikkuvuutta eri valtioiden välillä, on jouduttu tekemään monia kompromissejä liikkumisvapautta riittävästi lisäävien tekijöiden ja toisaalta riittävän potilasturvallisuuden takaavien vaatimusten kesken. Ongelmia lisää tällöin myös se, että eri maiden terveydenhuollossa saattaa olla toisistaan poikkeava ammattirakenne, ja koulutuksessakin on eroja. Suomen kannalta tärkeimmät työntekijöiden ns. vapaata kansainvälistä liikkumista koskevat järjestelmät liittyvät Euroopan unionin jäsenyyteen. EU:ssa on jatkuvasti pyritty täsmentämään henkilöiden vapaata liikkumista koskevia määräyksiä. Näin on viime aikoina tehty mm. hammaslääkäreiden kohdalla.

Nykyinen terveydenhuollon ammattihenkilöistä annettu laki (559/94) ja vastaava asetus (564/94) ovat olleet voimassa runsaat kaksi vuotta. Niissä on mm. säännöksiä ammattihenkilöiden tehtävänjaosta, eräistä ammattihenkilöiden toimintaa koskevista rajoituksista sekä luvattomasta ammatinharjoittamisesta.

Edellä mainituissa säännöksissä jaetaan terveydenhuollon ammattihenkilöt kahteen pääryhmään: laillistetut ammattihenkilöt ja nimikesuojatut ammattihenkilöt. Laillistetut ammattihenkilöt ovat pääsääntöisesti sellaisia, jotka suorittavat itsenäisempää ja potilasturvallisuuden kannalta vaativampaa työtä (esim. lääkäri, hammaslääkäri, sairaanhoitaja, hammashuoltaja ja hammasteknikko). Laki suojaa heidän osaltaan sekä ammattitoiminnan että ammattinimikkeen käytön. Nimikesuojattujen ammattihenkilöiden (esim. perushoitaja ja hammashoitaja) työ ei yleensä ole niin itsenäistä kuin ensin mainitun ryhmän. Heidän kohdallaan laki suojaa vain ammattinimikkeen käytön. Nimikesuojattujen ammattihenkilöiden ammatissa voivat toimia muutkin henkilöt, joilla on riittävä koulutus, kokemus ja ammattitaito. Lain mukaan laillistetut ja nimikesuojatut ammattihenkilöt voivat myös toimia koulutuksensa, kokemuksensa ja ammattitaitonsa mukaisesti toistensa tehtävissä silloin, kun se on perusteltua työjärjestelyjen ja terveyspalvelujen tuottamisen kannalta. Tässä on ajateltu lähinnä suuremmissa terveydenhuollon toimintayksiköissä tapahtuvaa toimintaa, ei sen sijaan yksittäisten ammatinharjoittajien siirtymistä omin päätöksin toisiin tehtäviin. Tällä hetkellä ei ole vielä saatu sellaisia kokemuksia, joiden perusteella voitaisiin arvioida lain salliman toisen tehtävissä toimimisen ja jäljempänä selostettavan luvattoman ammatinharjoittamisen välistä rajankäyntiä. Joka tapauksessa ammattitoimintaan kuuluvan vastuun rajat jpudutaan määrittämään.

Säännöksiä on myös opiskelijan oikeudesta toimia laillistetun ammattihenkilön tehtävissä. Opiskelijan toimimisen edellytyksenä on se, että hänellä on riittävät koulutukselliset valmiudet kulloinkin kysymyksessä olevaan tehtävään, jossa hän saa toimia vain asianomaisen laillistetun ammattihenkilön johdon ja valvonnan alaisena. Lainsäädännössä ei määritellä sitä, onko valvojan aina oltava paikalla. Käytännössä tämä riippuu kulloinkin kysymykseen tulevasta tilanteesta ja työyhteisön järjestelyistä. Tarkoituksena kuitenkin on, että opiskelijan on aina saatava tarvittaessa apua laillistetulta ammattihenkilöltä.

Nyt puheena olevassa lainsäädännössä on poikkeuksellisesti säännöksiä yksittäisten ammattihenkilöiden erityisistä oikeuksista tai toiminnan rajoista. Niinpä on mm. säädetty, että laillistettu lääkäri päättää potilaan lääketieteellisestä tutkimuksesta, taudinmäärityksestä ja siihen liittyvästä hoidosta. Vastaavasti laillistettu hammaslääkäri päättää potilaan hammaslääketieteellisestä tutkimuksesta, taudinmäärityksestä ja siihen liittyvästä hoidosta. Näiden säännöksien tulkinnassa on kiinnitettävä erityisesti huomiota sanoihin "lääketieteellinen" ja "hammaslääketieteellinen". Tämä sen vuoksi, ettei eri ammattihenkilöiden toiminta vaikeutuisi tämän lainkohdan tulkintojen vuoksi. Tekeehän esim. fysioterapeutti omalla ammattialueellaan antamansa hoidon toteuttamiselle välttämättömiä päätöksiä. Lääkärillä ja hammaslääkärillä on kuitenkin aina lopullinen vastuu potilaasta, ts. hän päättää kokonaisuudesta lääketieteellisten ja hammaslääketieteellisten seikkojen perusteella.

Laissa rajataan aikaisemman käytännön mukaan lääkärin oikeus määrätä apteekista lääkkeitä vain lääkinnällisiin ja lääketietellisiin tarkoituksiin ja hammaslääkärin vastaava oikeus vain hammaslääkinnällisiin ja hammaslääketieteellisiin tarkoituksiin. Sosiaali- ja terveysministeriö on antanut asiasta tarkemmat määräykset (Lääkkeiden määräminen, STM:n määräyskokoelma 1995:48).

Voimassa olevassa asetuksessa on lisäksi optikon ja hammasteknikon osalta ammatinharjoittamista koskevia rajoituksia. Laissa on haluttu estää optikon ja toisaalta hammasteknikon itsenäinen toiminta sellaisissa erikseen mainituissa tapauksissa, joissa asianomainen potilas tarvitsee silmälääkärin tai vastaavasti hammaslääkärin tutkimusta ja hoitoa. Se miksi juuri mainitun kahden ammatin kohdalla on rajoituksia, johtunee siitä, että kyseisten ammattihenkilöiden toiminnassa on ilmennyt sellaista, että selventäviä säännöksiä on tarvittu. Viimeksi mainitut ovat olleet kauan jo aiemmassakin lainsäädännössä.

Terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetussa laissa on säädetty rangaistavaksi se, jos henkilö toimii ilman oikeutta lain tarkoittamana terveydenhuollon ammattihenkilönä. Laissa ei määritellä tarkemmin sen toiminnan rajoja tai tunnusmerkkejä, joka on katsottava luvattomaksi. Sitä ei voitanekaan säännöksiin kirjoittaa, koska lukuisat eri seikat kehittyvät ja muuttuvat yhteiskunnassa, terveydenhuollossa ja sen taustalla olevissa tieteenaloissa sekä koulutuksessa. Sen asian päättäminen, onko kysymyksessä ollut luvaton terveydenhuollon ammattihenkilönä toimiminen, jää kussakin tapauksessa tuomioistuimelle. Terveydenhuollon ammattihenkilöiden valvontaviranomaiset, Terveydenhuollon oikeusturvakeskus ja lääninhallitukset, eivät enää nykyään tutki epäiltyä luvatonta ammatinharjoittamista koskevia tapauksia, vaan toimittavat niille lähetetyt ilmoitukset poliisiviranomaisten tutkittaviksi.

Luvattomana terveydenhuollon ammattihenkilönä toimimisena on perinteisesti pidetty ns. maallikon toimimista terveydenhuollon ammattihenkilön tehtävissä, mutta myös sitä, kun terveydenhuoltohenkilöstöön kuuluva on selkeästi toiminut toisen säännellyn ammatin tehtävissä omaamatta siihen oikeutta. Viimeksi mainituissa tapauksissa jää tosin paljon tilaa tulkinnoille, jos säännöksissä ei ole erikseen kyseistä toimintaa koskevaa kieltoa tai rajoitusta.

Seuraamukset luvattomasta terveydenhuollon ammattihenkilönä toimimisesta ovat sakosta enintään yhden vuoden vankeuteen. Laissa säädetyt seuraamukset lisääntyvät sen mukaan, onko kysymyksessä lisäksi ollut hoidettavaa vaarantava vai ammattimainen toiminta vaiko molemmat yhdessä.

Kun valtionhallinnossa purettiin 1980-luvun loppupuolella runsaasti eri viranomaisten antamia normeja, lakkasivat olemasta voimassa myös sellaiset lääkintöhallituksen aikoinaan antamat määräykset ja ohjeet, jotka koskivat terveydenhuollon ammattihenkilöiden toimintaa ja joissa otettiin kantaa siihen, mitä eri ammattiryhmät saivat tehdä. Tarkoituksena oli täten lisätä joustavuutta terveydenhuoltoon, kun terveyspalvelujen tuottajat voivat vapaammin päättää henkilöstönsä käytöstä. Tämä korostaa työpaikkakoulutuksen merkitystä. Normien purkaminen on toisaalta aiheuttanut sen, että erilaisia vastuukysymyksiä on noussut esiin odottamaan ratkaisuja. Perussääntönä on kuitenkin edelleen, että kukin saa tehdä sitä, mihin hänen koulutuksensa antaa valmiudet. Koulutuksella tarkoitetaan tässä yhteydessä lähinnä yleisesti hyväksyttyä perus- ja jatkokoulutusta.

Viranomaisten määräysten puuttumisen seurauksena työnantajat ovat ymmärrettävästi kyselleet erilaisissa yksittäistapauksissa menettelyohjeita mm. Terveydenhuollon oikeusturvakeskukselta. Koska virastollamme ei ole norminanto-oikeutta, olemme koettaneet neuvoa kysyjiä ilmoittaen oman mielipiteemme asiasta, ja olemme tarvittaessa konsultoineet asiassa myös sosiaali- ja terveysministeriötä. Kyselyjä on tullut myös työntekijöiden edustajilta. Viimeksi mainitut tiedustelut ovat usein johtuneet siitä, että on koettu oman ammatinharjoittamisreviirin tulleen loukatuksi, kun jokin toinen ammattihenkilöryhmä on työnantajan järjestelyistä johtuen tai omin päätöksin ryhtynyt suorittamaan tiedustelun tekijälle kuuluvia tehtäviä. Onpa asiasta kanneltukin oikeusturvakeskukselle. Epäselvyyksiin ja rajankäynteihin on johtanut usein uuden ammattihenkilöryhmän tuleminen terveydenhuoltoon ryhmän ryhtyessä omalta osaltaan tekemään samanlaisia tehtäviä, jotka ovat perinteisesti kuuluneet jollekin toiselle ammatille. Tässä on ilmaantunut intressiristiriitaa sekä työnantajien ja työntekijöiden että eri työntekijäryhmien kesken.

Esimerkkeinä kysymyksistä, joihin liittyen on viime aikoina käyty keskusteluja työnjaosta ja yhteistyöstä, mainittakoon näönhuollossa silmälääkäreiden ja optikkojen työnjako, ensihoidossa sairaankuljettajien pätevyyskysymykset sekä suun terveydenhuollossa hammaslääkäreiden, hammashuoltajien ja hammasteknikoiden ammatinharjoittamisalue. Näilläkin aloilla tapahtuvien jatkuvan kehityksen ja muutosten vuoksi ei valtionhallinnossa ole pidetty tarkoituksenmukaisena ratkaista ongelmia lisänormeilla. Katseet ovatkin pitkälti kääntyneet alan ammattilaisiin itseensä, koska heillä on paras käsitys siitä, miten tehtävät on hoidettava potilasturvallisuuden kärsimättä. Intressiristiriitoja löytyy toki aina; liittyyhän asiaan usein myös taloudellisia näkökohtia. Tärkeää on, että työnjako- ja yhteistyökysymykset pystyttäisiin ratkaisemaan muualla kuin tutkittaessa tuomioistuimissa luvatonta ammatinharjoittamista koskevia asioita. Tällä tarkoitan esim. suun terveydenhuollon osalta tällä alalla toimivien ammattihenkilöiden edustajien keskeisiä neuvotteluja.